19 Oct lAS BARRERAS PARA ACCEDER AL PRep, el programa para prevenir el vih

Tomado: Periódico El Espectador.

Escrito por: Juan Pablo Correa Periodista Sección Vivir.

El mundo aún está lejos de erradicar el VIH, pero los avances científicos han permitido crear programas y medicamentos que lo previenen en un 99 %. Sin embargo, en Colombia, aunque esas medicinas ya están incluidas en el Plan de Beneficios de Salud (antes llamado POS), quienes han intentado acceder a ellas han encontrado múltiples obstáculos.

Desde que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) empezó a expandirse en el mundo desde finales del siglo XX, muchos científicos han hecho esfuerzos para desarrollar medicinas para tratar la infección. Aunque a diferencia de hace dos o tres décadas hoy hay medicamentos -los llamados antirretrovirales- que permiten a los pacientes tener calidad de vida, la posibilidad de adquirir un fármaco que previniera el VIH siempre había sido un sueño difícil de cumplir. Pero la historia ha empezado a cambiar.

En junio de 2012, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el uso del primer fármaco como tratamiento preventivo para reducir el riesgo de infección causado por este virus. Hace parte de lo que en el mundo de la salud conocen como Profilaxis Pre-Exposición o PrEP y desde noviembre del año pasado entró al grupo de medicinas que se pueden solicitar a través de la EPS en Colombia.

Muchos pacientes aplaudieron esa noticia. Pese a que desde el 2019 el Invima había autorizado a dos laboratorios Richmond y Salus Pharma la comercialización del PrEP en el país, solo se podía conseguir a través de entidades privadas. Sin embargo, ahora que hace parte de las medicinas que están incluidas en el Plan de Beneficios de Salud (antes llamado POS), quienes quieren acceder a él se han encontrado con una larga lista de barreras.

“Nuestra perspectiva es que la PrEP está y no está en el sistema de salud. Aún hay cosas que no son claras para el personal y por eso se observan barreras en el acceso a los medicamentos. Una cosa es que esté en el plan de beneficios y otra cosa es que el personal de salud esté capacitado y entregue el medicamento”, asegura Jhon Ramírez, enfermero especialista en Calidad de la Red Somos, una de las organizaciones que hizo parte de la actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para la atención de la infección por VIH/SIDA en Colombia.

En ese documento, elaborado en 2021, participaron otras entidades como el Ministerio de Salud, el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), EnTerritorio, las sociedades científicas y varias organizaciones de pacientes. En él, como ya lo habían hecho otros países como Estados Unidos, Brasil, Chile, Canadá y Argentina, Colombia recomendó la PrEP como un tratamiento efectivo para prevenir el VIH. Incluso, publicó una resolución (la 2292 de 2021) en la que le obligaba a las EPS a entregar esos fármacos.

En el fondo, los Gobiernos habían tomado esa decisión luego de una recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Empujada por las evidencias científicas y por la presión de la academia, aconsejó en 2015 que las personas VIH positivo recibieran el tratamiento antiviral lo antes posible y que a las personas en riesgo de contraer el virus se les facilitara la PrEP. Desde entonces, la PrEp también fue incluida en las estrategias del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (Onusida) para mitigar el virus.

Pero, reiteran varias organizaciones, en Colombia aún hace falta un largo camino por recorrer para garantizar el acceso a estos medicamentos. En los últimos meses, estos obstáculos condujeron a algunos usuarios a denunciar, a través de redes sociales y medios de comunicación, las barreras que estaban encontrando. Incluso, la organización Más que Tres Letras, dedicada a desmitificar y educar a las personas sobre VIH, creó un borrador de una tutela para los usuarios a los que se les negaran estos fármacos en las EPS.

LA BARRERA DEL SONIDO

En mayo de este año, según el Consejo Superior de la Judicatura, la misma organización ganó la primera tutela en el país interpuesta a la EPS Savia Salud para acceder al tratamiento de PrEP en Colombia. “La mayoría de los casos es porque el médico general no conoce que existe la PrEP o que es un derecho, y les cierra la puerta de entrada; algunos otros porque las EPS no tenían bien estructurados sus programas o rutas y ponían a dar muchísimas vueltas. Hay que decir también que hay personas que tienen suerte y de una les dicen que sí”, explica Miguel López, cofundador de Más que Tres Letras.

NO HAY VACUNA NI CURA, PERO SÍ HAY PREVENCIÓN

Ernesto Martínez es médico infectólogo y líder del comité de VIH de la Asociación Colombiana de Infectología. Es una de las personas que más sabe sobre este virus en el país. Para él, a la hora de hablar del PrEP, hay partir de un hecho innegable: “La PrEP es una recomendación de altísima prioridad para la OMS como una estrategia válida, confirmada y segura para prevenir el VIH en las personas que tienen un riesgo sustancial. Esto no es un tema que se deba relativizar, se trata de un concepto sólido”.

La aclaración la hace Martínez, pues, en algunas entidades, hay trabajadores del personal de salud, como algunos médicos que consultamos -pero que prefieren no ser nombrados-, que no creen que tenga mucho sentido darle antirretrovirales a personas sanas. La PrEP es, justamente, eso: tratamientos antirretrovirales, los mismos que usan quienes viven con VIH (aunque ellos deben consumir otros más). Y son valiosos porque para quienes no tienen el virus, reducen en un 99% el riesgo de contraerlo.

En otras palabras, el TDF/FTC (tenofovir disoproxilo/emtricitabina) y el TAF/FTC (tenofovir alafenamida/emtricitabina), que son los aprobados por el Invima para este propósito, son una alternativa adicional y combinada al condón, la mejor herramienta para prevenir la infección.

“Hay que entender que la PrEP es un programa de salud pública. Esto quiere decir que hay un grupo de trabajadores de la salud con diferentes perfiles profesionales que van a prestarle un servicio a una persona que no está enferma, que no es un paciente, pero que busca, en compañía de profesionales, reducir el riesgo de tener VIH. No siempre es tomando PrEP; hay personas que no lo necesitan. Por eso, no es apta para todo el mundo y requiere de un sistema complejo de atención”, explica Martínez.

A lo que se refiere este experto en VIH es que para acceder al medicamento hay que cumplir, por decirlo de cierta forma, unos requisitos. “Hay ciertos perfiles que cumplen un riesgo sustancial de adquirir el VIH. El primero es haber tenido enfermedades de transmisión sexual en los últimos seis meses, el segundo es que las personas tengan varios encuentros sexuales con diferentes parejas en un periodo de tiempo sin protección y el tercero es una persona que esporádicamente se programa para tener relaciones de riesgo”, explica.

Para los dos primeros casos, los especialistas crearon el concepto de “PrEP permanente o continuo’’, que significa el consumo de una pastilla todos los días a la misma hora durante meses. Para el tercero, dice Martínez, hay una atención especial para los momentos en los que la persona va a estar en riesgo. En todas las ocasiones es igual de efectivo.

“Definitivamente esto no es una píldora anticonceptiva post coito y tiene unas implicaciones graves cuando las personas no hacen un uso adecuado”, explica Martínez.

Sin embargo, como sucede con todos los medicamentos, los que hacen parte de la PrEP también tiene algunos efectos secundarios. “Esto no es una aspirina y es necesario un control médico cada tres meses. Aunque son medicamentos seguros y están avalados por las autoridades, en ocasiones pueden presentarse alteraciones renales y problemas en los huesos”, explica el profesor de la U. Nacional y médico infectólogo de Colsanitas, Carlos Álvarez.

Martínez está de acuerdo con Álvarez, aunque es enfático en aclarar que es un asunto que debe entender en sus justas proporciones. “Es cierto que puede causar desmineralización ósea y puede alterar los riñones, pero eso no significa que vayan a terminar en diálisis o fracturas. Ese es el origen del miedo que algunas personas le tienen a los medicamentos, pero esto se trata de un programa con acompañamiento médico”, apunta.

Pero hay un punto en el que hay que empezar a caminar con cuidado y en el que coinciden todos los entrevistados: es posible que la PrEP esté generando dos comportamientos que pueden ser riesgosos: la disminución del uso del preservativo y el uso inadecuado de medicamentos. Para todos, también, son asuntos en los que es vital reforzar los programas de educación sexual.

NO PUEDE SER UN ASUNTO DE AUTOMEDICACIÓN

El último año se diagnosticaron 9.210 nuevas personas que viven con VIH en Colombia, según el último reporte de la Cuenta de Alto Costo (CAC). En el mundo, según Onusida, en 2021 murieron más de 650 mil personas por causas relacionadas con el SIDA, una por minuto. “Sin una acción acelerada para prevenir que las personas desarrollen una enfermedad avanzada por el VIH, las muertes relacionadas con el sida seguirán siendo una de las principales causas de muerte en muchos países”, se lee en su informe de 2022.

Adicionalmente, como explica Ramírez de Red Somos, hay personas que compran los medicamentos en Estados Unidos y los traen para su consumo, sin acompañamiento médico y de manera incorrecta. “Eso se llama la PrEP salvaje. Se lo toman un día sí y un día no, cambian las horas y se lo dan a personas que no lo necesitan”, dice Ramírez. Incluso, este medio pudo verificar que es posible comprar los medicamentos a través de páginas en internet, como Mercado Libre, sin una fórmula médica.

No seguir las recomendaciones médicas para tomarse estos fármacos tiene consecuencias muy graves. “El consumo inadecuado de estos medicamentos tiene un riesgo altísimo: puede generar resistencia al VIH. Esto puede ocurrir por tres razones: si las personas no toman bien el medicamento, si alguien que vive con VIH y está sin tratamiento lo consume o si una persona se contagia de alguien que ya era resistente por alguna de las dos primeras prácticas”, explica el doctor Álvarez.

Por eso, repiten todos, es fundamental que el acceso a la PrEP se haga con orientación médica o se busque organizaciones para recibir información. Por ejemplo, uno de los requisitos para acceder a los medicamentos es realizarse pruebas de VIH. “Se trata de una estrategia integral combinada”, dicen.

Según Martínez, hay un último punto crucial en esta discusión: la ausencia de una guía técnica para el manejo de la PrEP en el país. “Eso es algo que lleva tiempo, pero que el Ministerio lo sabe y tiene eso dentro de la mira. De hecho, con la Asociación Colombiana de Infectología estamos trabajando en un proyecto de la OPS, en conjunto con el Banco Mundial y el Ministerio de Salud, para caracterizar a las personas de máximo riesgo sustancial y aportar con evidencia científica”.

“Una vez que el programa esté funcionando como debe ser, lo importante es que la gente le crea”, añade. “Hay algunas EPS que han tomado una delantera, están haciendo pinitos de PrEP como formulación de programa, pero todavía estamos en deuda para tener un programa implementado y operando en el país. Para eso se necesita que se cree todo el sistema de salud orientado hacia la PrEP, incluido hacerlo más amigable”.